Los escapes de orina durante el día si no están asociados a infección urinaria o anormalidades anatómicas son menos frecuentes que los escapes nocturnos. Una posible causa es la vejiga hiperactiva o inestable. Muchos niños con incontinencia diurna tienen hábitos miccionales anormales.

Inestabilidad vesical

Es más común en niñas, la causa se desconoce con certeza, se producen contracciones no inhibidas de la vejiga que aumentan la presión dentro de la vejiga de tal manera que supera la resistencia que le ofrece el esfínter urinario, produciéndose el escape.

Micciones poco frecuentes

Se produce por un mal habito miccional, el niño inhibe voluntariamente la micción por período muy prolongado de tiempo, por ejemplo, el niño o la niña no quieren utilizar el lavabo del colegio o no desean interrumpir un juego, entonces ignoran l a señal de vejiga llena. Es más frecuente en niñas.

Otras causas

Algunos de los factores que contribuyen a los escapes nocturnos pueden interactuar conjuntamente con las micciones poco frecuentes para producir también, escapes diurnos. Estos factores incluye:

• Escasa capacidad vesical
• Alteraciones estructurales u orgánicas
• Situaciones de estrés o ansiedad
• Estreñimiento
• Ingestión de irritantes como cafeína o bebidas carbonatadas

Sobre todo en el caso de la enuresis nocturna el crecimiento y el desarrollo resuelve o mejora de forma importante el problema; ya que con el tiempo ocurren estos eventos:

• La vejiga aumenta de capacidad
• Los mecanismos de alarmas biológicas comienzan a funcionar
• La producción de hormona antidiurética tiende a normalizarse
• El niño aprende a responder a las señales de vejiga llena

Medicación

Para la enuresis nocturna en la actualidad contamos con un medicamento sintético llamado Desmopresina que actúa de forma similar a la hormona antidiurética disminuyendo solo por algunas horas la producción de orina por la noche, aplicada correctamente y bajo control médico prácticamente no tiene efectos indeseables, curando o mejorando significativamente el problema.

Otro de los fármacos más utilizado es la Imipramina, que tiene un efecto a nivel cerebral y otro a nivel vesical, los resultados son menos efectivos que en el caso anterior.

En caso de existir una vejiga inestable o hiperactiva, existen varios tipos de fármacos que pueden contribuir a controlar la situación, este grupo de medicamentos se denominan anticolinérgicos. Ante la sospecha de una vejiga hiperactiva es de fundamental importancia realizar, previo al inicio del tratamiento, un estudio funcional de la vejiga (ESTUDIO URODINAMICO)

Para realizar un correcto diagnóstico

Alarmas

La alarma es un pequeño dispositivo que consta de 2 partes básicas: una es un sensor muy pequeño que se coloca en el pijama o ropa interior del niño, el cual detecta la presencia de humedad (gota de orina), hace disparar una serie de sonidos diferentes escogidos al azar que se encuentran en la otra parte del dispositivo llamado batería de la alarma.

Al ser despertado el niño los músculos del suelo pelviano tratan de parar el flujo de orina, entonces el niño se levantará y terminará el vaciado vesical en el lavabo. La idea es enseñar a reconocer la sensación de vejiga llena, de esta forma puede levantarse y orinar o bien posponer la micción hasta la mañana.

Entrenamiento vesical

Consiste en realizar un entrenamiento para la realización de una micción coordinada. Estas técnicas enseñan al niño a anticiparse a la necesidad de orinar.

Medidas que pueden ayudar al tratamiento de la enuresis nocturna

• Disminuir el volumen de ingesta hídrica antes de acostarse
• Vaciar completamente la vejiga (tomar el tiempo necesario)
• Si bien estas medidas por sí mismas no solucionan el problema pueden ayudar al tratamiento de base.

Medidas que pueden ayudar al tratamiento de la incontinencia diurna

• Realizar micciones pautadas, es decir orinar con una frecuencia establecida previamente, por ejemplo cada 2 0 3 horas
• Evitar la ingesta de cafeína o bebidas carbonatadas (refrescos con gas)
• Tomar el tiempo necesario para orinar, relajando los músculos perineales

Punto a recordar

• Enuresis nocturna primaria: persona que nunca paso un período seco mayor de 6 meses
• Enuresis nocturna secundaria: niño que estuvo seco al menos, por un período de 6 meses.
• Enuresis nocturna: se refiere a la persona que tiene escapes de orina por la noche durante el sueño.
• Los escapes de orina intermiccionales (incontinencia de orina) durante el día o la enuresis nocturna son frecuentes en niños.
• La enuresis nocturna, sin síntomas diurnos, es más frecuente en niños.
• Los escapes de orina intermiccionales diurnos son más frecuentes en niñas.
• Alrededor de los 5 años la mayoría de niños (85%) adquieren la continencia urinaria diurna y nocturna.

El sistema urinario esta compuesto por los riñones, ureteres, vejiga y uretra.Los riñones filtran y extraen de la sangre circulante todos los residuos y agua para producir orina. Producen aproximadamente entre 1 – 1,5 litros de orina por día en un adulto, este valor es menor en niños dependiendo de la edad del niño. La orina viaja desde los riñones (donde se forma) a través de 2 estrechos.

Tubos llamados ureteres, estos tubos terminan en la vejiga, órgano que sirve de reservorio donde se guardará hasta que pueda ser expulsada hacia el exterior del cuerpo a través de la uretra, otro tubo que se ubica en la parte más baja de la vejiga y que termina en el final del pene en el varón y en la parte frontal de la vagina en la niña.

Si el niño es un lactante o tiene pocos años de edad, los síntomas pueden ser poco claros, además es difícil de saber ya que el niño no puede decir como lo que siente. Puede tener fiebre alta, irritabilidad y pérdida de apetito.Algunas veces puede tener fiebre no muy alta, nauseas y vómitos, o solamente no sentirse bien. La orina del pañal puede oler manera diferente. Si aparece fiebre alta sin síntomas de resfriado o alguna otra causa evidente que la justifique, puede ser necesario que se realice un análisis de orina para descartar esta causa.

En niños mayores con irritación de la vejiga, pueden quejarse de dolor en el abdomen inferior o área pélvica y es probable que tenga que orinar con mucha frecuencia. Si el riñón es el infectado puede tener dolor en el flanco, debajo de las costillas o en la parte baja de la espalda, también por debajo de las costillas. Otros síntomas son dolor al orinar o tener muchas ganas de orinar y solo hacer algunas gotas, dificultad en controlar las micciones, e incluso se pueden escapar algunas gotas de orina en la ropa interior o en la cama. La orina puede tener aspecto turbio y oler de forma diferente.

Para poder saber si hay una infección urinaria es necesario realizar un análisis de orina. La forma en que se debe recoger orina para su análisis depende de la edad del niño. Si es un lactante o aún no controla la micción, se utiliza una pequeña bolsa plástica que se coloca en la zona genital del niño que se adhiere a la piel por un adhesivo que viene incorporado a la bolsa. Si el niño es mayor se le hace orinar dentro de un pequeño recipiente en general de plástico o vidrio. Es necesario que la muestra de orina se obtenga correctamente para evitar que bacterias provenientes de la piel o zona perianal puedan dar resultados equivocados.

También la orina puede obtenerse directamente desde la vejiga utilizando un pequeño tubo denominado catéter o sonda vesical. Otras veces la mejor forma de obtener la orina es mediante una punción directa vesical con una pequeña aguja, a nivel del abdomen inferior(suprapúbica) par estar seguro que la orina recogida es pura. Una vez obtenida la orina debe ser examinada al microscopio para ver si hay o no-infección. Se pueden ver bacterias y a veces también puede haber algo de pus. Si en un primer momento no se puede identificar, se coloca una muestra de orina en un pequeño plato de vidrio que contiene una substancia que favorece el crecimiento bacteriano. . Esto permite identificar la o las bacterias causantes de proceso y además permite valorar cual es la medicación más efectiva para ese germen. Este procedimiento se denomina cultivo y puede tardar 24-48 HS, o más.

Las infecciones urinariarias se tratan con antibióticos. Luego de obtenida la muestra para el análisis de orina se puede iniciar el tratamiento, pudiendo cambiarlo de3pendiendo del cultivo definitivo. El tipo de antibióticos, la vía de administración y el número de días del tratamiento depende, en parte, del tipo de infección y la severidad de la misma. Cuando el niño se encuentra con estado nauseoso o con mucha fiebre es recomendable iniciar el tratamiento por vía intravenosa, es decir por un pequeño catéter a nivel del brazo o la mano.

Si el niño esta en buenas condiciones y puede ingerir sin problemas líquidos y alimentos, la vía de administración entonces será oral (por la boca). El tiempo del tratamiento puede variar de 3 a 5 días, pero puede prolongarse incluso a varias semanas. La administración diaria depende del tipo y dosis del medicamento administrado. Después de iniciado el tratamiento, el niño podría encontrarse mejor, pero deberán pasar varios días hasta que desaparezcan todos los síntomas. Se debe seguir la medicación todo el tiempo recomendado por el médico y suspenderla por que haya desaparecido la sintomatología, ya que la infección si no es completamente tratada puede volver y hacerse resistente a futuros tratamientos. Los niños deben beber líquidos en cantidades necesarias, sin llegar a forzar su ingesta.

Una vez que la infección ha desaparecido puede ser necesario realizar estudios destinados a detectar alteraciones del sistema urinario. Infecciones repetidas en un sistema urinario con alteraciones puede causar con el tiempo daño renal. Puede ser necesario realizar más de un estudio ya que no existe un único estudio que diga todo a cerca del sistema urinario.

Estudios complementarios más frecuentes

Ecografía renal y vesical

Con este estudio se examina los riñones y la vejiga utilizando ultrasonidos. Es un método simple no invasivo y aporta información a cerca del tamaño, forma y características de los órganos explorados, puede descartar ciertos tipos de anomalías. Pero como todo estudio tiene sus limitaciones, no es capaz de demostrar todos los tipos de anomalías; tampoco puede valora el funcionamiento reno – vesical.

Cistouretrografía miccional seriada (CUMS)

Estudia la uretra y la vejiga mientras se llena y se vacía. El estudio consiste en pasar un pequeño catéter a través de la uretra, llenar la vejiga con un líquido que puede ser visto en las radiografías. Este estudio puede detectar anormalidades dentro de la uretra y la vejiga. También puede determinar la orina fluye con normalidad al salir de la vejiga.

Urografía intravenosa

Este estudio permite examinar todo el sistema urinario. Se inyecta un líquido por la vena (sustancia de contraste), y pasa a través del riñón, uréter, vejiga. Visualizando todo el árbol urinario.

Estudios isotópicos

Son varios tipos diferentes de estudios, que permiten valorar la forma, cuantificar el funcionamiento, y si existe algún tipo de obstrucción de los riñones y de la vía urinaria. Como son varios tipos de estudios cada uno aporta una información diferente y a la vez complementaria. Este tipo de estudio tiene la ventaja de exponer menos al niño a la radiación que una radiografía convencional.

Muchos niños con infecciones urinarias tienen un aparato urinario absolutamente normal; pero aquellos que tienen una anomalía deben ser diagnosticados y tratados lo más rápido posible para proteger a los riñones del posible daño. Las anormalidades más frecuentes que pueden afectar la función de los riñones son:

Reflujo vésico-ureteral

La orina normalmente fluye desde los riñones hacia abajo, pasando por los ureteres, hasta que se almacena en la vejiga, siguiendo una única dirección. Cuando existe este problema, la orina que esta en la vejiga vuelve en forma retrógrada hacia los ureteres y los riñones. Esta anormalidad es común en los niños con infecciones urinarias.

Obstrucción urinaria

La obstrucción al paso de la orina puede ocurrir en muchos sitios del aparato urinario. Esta obstrucción se produce, habitualmente si el uréter o la uretra son muy estrechas o si existe alguna litiasis (piedra) en la salida del riñón. Ocasionalmente el uréter puede unirse al riñón o la vejiga en un lugar que no es el adecuado, produciendo una alteración en el flujo normal de la orina.

Los niños pequeños tienen mayor riesgo de sufrir daño renal como consecuencia de infecciones urinarias, especialmente si existe alguna anormalidad del sistema urinario no conocida. Este daño incluye cicatrices, déficit en el crecimiento y función renal, hipertensión arterial y otros problemas. Por esto es muy importante que un niño con una infección urinaria reciba un tratamiento adecuado y precoz y además se realice una cuidadosa evaluación.

Algunos puntos a recordar:

• Las infecciones urinarias afectan aproximadamente al 3% de las niñas y al 1% de los niños antes de los 11años.
• Una infección urinaria en un niño puede ser un signo de que existe una anormalidad en el aparato urinario; y que si no se diagnostica podría causar problemas.
• Los síntomas de una infección urinaria van desde leve disconfor al orinar o cambios mínimos en el olor de la orina, hasta dolor importante y fiebre alta.
• Si no se tratan, las infecciones pueden producir serias consecuencias sobre el riñón.
• Si usted sospecha que su hijo puede tener una infección de orina, no deje de consultar con su pediatra.

Independientemente de la edad, la cistitis (infección de la vejiga) no suele cursar con fiebre ni producir lesión a largo plazo en la vejiga o en los riñones. La pielonefritis (infección renal) en cambio, puede producir lesiones o cicatrices permanentes en los riñones incluso después de un único episodio de infección. Esto es especialmente cierto en los niños muy pequeños. Por otro lado, en algunos niños una IU puede ser un signo de que existe una anormalidad del tracto urinario que puede predisponer a más problemas.

Por todo ello cuando el cultivo de orina confirma que existe una IU suele recomendarse la realización de más pruebas. Algunos niños, sin embargo, presentan infecciones urinarias simplemente porque están predispuestos a ellas (del mismo modo que otros lo están a resfriarse o a tener otitis). Cuando la infección se ha tratado y curado, pueden recomendarse otras pruebas para evaluar anormalidades del tracto urinario. Estas pruebas dependerán de la edad del niño y del tipo y características de la IU. Estas pruebas aportan información diferente y a veces es necesario realizar más de una.

Todos los niños con una IU deben ser tratados con antibiótico durante unos 7 días (minimo3 días) si se trata de una cistitis y durante unos 10 a 14 días si se trata de una pielonefritis. La dosificación y duración del tratamiento varia en función del antibiótico, la edad del niño y su estado general.

El tratamiento se debe comenzar inmediatamente tras el diagnóstico y mientras se obtiene el resultado definitivo del cultivo de orina. Se elige un antibiótico que con alta probabilidad curará la infección, es decir que sea efectivo, pero también bien tolerado y seguro. Las cefalosporinas cumplen estas propiedades y han sido ampliamente empleadas con esta indicación. Cuando se dispone del cultivo definitivo de orina a veces es necesario cambiar de antibiótico. Asimismo, en los niños menores de un año o en aquellos muy enfermos puede ser necesario el ingreso y el tratamiento antibiótico por vena.

Es muy importante completar los días de antibiótico prescritos aunque el niño haya mejorado mucho, pues si se interrumpe el tratamiento los gérmenes pueden volverse resistentes al fármaco y la IU puede reaparecer. Se realizará un análisis de orina de control al final del tratamiento para asegurar que se ha resuelto la IU. Si el pediatra o el urólogo pediátrico considera indicado realizar estudios completos urológicos, suele ser útil mantener los antibióticos hasta que se completen dichas pruebas. Niños con infecciones urinarias pueden tener hábitos miccionales y defecatorios incorrectos; es importante intentar modificarlos y seguir las normas básicas de higiene miccional.

Normas básicas de higiene miccional en niños

• La retirada del pañal requiere tiempo, paciencia y entendimiento y debe ser realizada sin prisas, cuando el niño este preparado.
• Con frecuencia niños con IU tienen hábitos miccionales incorrectos. Es útil que establezcan un programa u horario de micciones (diario miccional); deben orinar al levantarse, cada 2-3 horas durante el día y al acostarse. Deben aprender a orinar en otros lavabos además del de casa, como el de la escuela y algunos lugares públicos. No es aconsejable insistirles ni obsesionarles con la higiene de dichos lugares, pues en muchas ocasiones eso desencadena una inhibición del reflejo miccional. Es también importante que aprendan a vaciar su vejiga por completo. Estos malos hábitos suelen desaparecer con la pubertad.
• La posición en el WC debe ser la adecuada; las niñas deben sentarse con los muslos separados, reclinándose hacia delante y con los pies apoyados, los niños pueden orinar sentados o de pie.
• La higiene genital es importante pero no debe exagerarse. En los niños no circuncidados la higiene del prepucio es simple: solo debe mantenerse limpio y evitar las retracciones forzadas. La piel cambiará entre los 2 y los 4 años de edad y se separará del glande, entonces debe realizarse también higiene al retraer el prepucio. Las niñas deben adquirir el habito de usar el papel higiénico de delante hacia detrás después de la deposición para evitar arrastrar gérmenes del recto a la vagina o la vejiga.
• Aunque los patrones de frecuencia de deposición varían entre distintos niños, es importante que las heces sean blandas, fruto de una dieta equilibrada. El estreñimiento debe evitarse pues favorece las IU.
• Los niños deben beber líquidos cuando lo deseen sin forzar una ingesta de líquidos excesiva. El liquido mas saludable es el agua.

Algunos niños tienen IU de repetición sin una causa obvia que lo justifique y pueden requerir dosis bajas de antibiótico de forma mantenida; es la llamado quimioprofilaxis. Este tipo de tratamiento también se emplea cuando se diagnostica reflujo vesico-ureteral. El objetivo es mantener la orina estéril, evitando que se infecte y la dosis prescrita es un tercio o un cuarto de la dosis diaria normal. De esta manera el antibiótico es muy seguro incluso si se usa durante varios años y tiene escaso o ningún efecto en la inmunidad global. En estos casos la tolerancia y la buena cobertura frente a diversos gérmenes es tan o más importante que en la propia IU.

Muchos niños que sufren una IU tienen unos riñones y vejiga normales, pero aquellos que tienen una anormalidad deben ser diagnosticados lo antes posible para intentar proteger los riñones de lesiones y cicatrices. Algunas de las anormalidades que pueden detectarse a raíz de una IU son:

• Reflujo vesicoureteral

Ocurre en hasta el 1% de los niños y con frecuencia estos presentaban dilatación renal (ectasia o hidronefrosis) en las ecografías prenatales. En esta enfermedad mientras la vejiga se llena, la orina vuelve (refluye) anormalmente hacia los uréteres y los riñones.

• Obstrucción urinaria

El bloqueo del flujo de orina puede suceder a varios niveles del tracto urinario, especialmente en la unión del uréter y el riñón y la unión del uréter y la vejiga. Otra causa más rara son las piedras en la vía urinaria que pueden asociarse a una IU y cursar con obstrucción urinaria.

• Disfunciones miccionales

Aparte de los niños con enfermedades neurológicas conocidas (como los mielomeningoceles), otros niños pueden tener disfunciones de la micción que pasan más desapercibidas y en las que la aparición de IU puede ser un signo de alarma para buscarlas.

Los niños mas pequeños, especialmente durante el primer año de vida tienen un mayor riesgo de sufrir daño renal como consecuencia de las IU. Este daño incluye cicatrices renales, retraso de crecimiento renal, deterioro de la función renal, hipertensión arterial, etc. Por esta razón es importante que los niños con una IU reciban tratamiento pronto y sean cuidadosamente evaluados.

Puntos a recordar:

• Las IU ocurren en aproximadamente el 3% de las niñas y el 1% de los niños antes de los 11 años de edad.
• La existencia de una IU en un niño pequeño puede ser el signo de una anormalidad del tracto urinario que puede llevar a problemas repetidos.
• Los signos y síntomas de una IU en la infancia son muy variables; desde un leve escozor al orinar con un olor inusual en la orina a dolor intenso y fiebre elevada.
• La IU debe tratarse con antibióticos entre 3 y 15 días de duración dependiendo de la gravedad. Suelen usarse antibióticos como las Cefalosporinas por su eficacia contra los gérmenes de la orina y su tolerancia.
• Una IU no tratada puede desencadenar un daño renal grave.
• Hable con su pediatra si sospecha que su hijo tiene una IU.

Si bien en nuestro país no se sabe la cifra de niños con este problema, en otros como USA se estima que existen aproximadamente unos 13.000.000 de niños que padecen este problema. La incontinencia urinaria es la pérdida incontrolada de orina a una edad en la cual debería haber adquirido la continencia. Habitualmente este problema desaparece con el tiempo, lo que sugiere que para muchos este problema puede formar parte del desarrollo madurativo del niño.

Independientemente de cuando se produce, y el volumen del escape, la incontinencia genera gran angustia no solo al niño sino también a su entorno familiar. Puede ser por la noche o durante el día.Es importante entender que el escape de orina ocasional puede formar parte del desarrollo y crecimiento del niño, y que el tratamiento es posible en la mayoría de los niños que tienen dificultad en controlar sus vejigas.

La micción o sea orinar, es una actividad compleja. La vejiga es un órgano único en forma de balón ubicado en la parte baja del abdomen, por detrás del pubis. La vejiga almacena la orina, luego la expulsa a través de la uretra, el canal que lleva la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo. Para controlar esta actividad trabajan músculos, nervios, médula espinal y el cerebro. La vejiga está compuesta por 2 tipos de músculos: el detrusor, que forma como un saco muscular que almacena la orina y que se tiene que contraer para vaciar su contenido, y un grupo de fibras musculares que adoptan una forma circular localizadas en el cuello de la vejiga que automáticamente se contrae para mantener la orina dentro de la vejiga y que también de forma automáticamente se relaja cuando el detrusor se contrae pasando la orina hacia la uretra. Existe un tercer grupo de músculos ubicados por debajo de la vejiga (suelo pelviano) que pueden contraerse para guardar la orina en su reservorio.

En el bebé, una vez que la vejiga alcanza su máxima capacidad, se contrae automáticamente y se vacía. Con el crecimiento se desarrolla el sistema nervioso y el cerebro comienza a recibir mensajes de que la vejiga se va llenando y comienza a enviar mensajes hacia la vejiga para que esta retenga la orina hasta que el niño decida en que momento y lugar vaciar su contenido. Este proceso de continencia es escalonado y multifactorial. Cualquier fallo en el mecanismo de continencia puede llevar a producir escapes de orina o incontinencia. Las causas pueden ser múltiples y pueden ser simples o complejas.La mayoría de los niños adquieren la continencia diurna y nocturna alrededor de los 5 años, se estima que a esta edad el 85% de los niños son continentes por el día la noche. A los 10 años el 5% de los niños presenta episodios de incontinencia y solo es del 1% a los 18 años. Es más frecuente en niños que en niñas.